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Medicare es un programa federal de seguro, que beneficia a personas de 65 años o más. También conocido como Aseguranza o Medicare Original.
Una persona es elegible para inscribirse en Medicare desde 3 meses antes de cumplir 65 años y hasta 3 meses después de cumplirlos.
Puede ofrecer cobertura a personas menores de 65 años, que presenten las siguientes situaciones:
Cuando se está próximo a la inscripción en Medicare, es importante comprender el proceso, el alcance y cobertura a elegir. Es por esto que debemos familiarizarnos con cada una de las partes de Medicare.
Con la inscripción en Medicare original, se recibe la tarjeta azul, roja y blanca que incluye la parte A y B, adicional y como complementario está el Medigap, el Medicare Advantage o parte C y la parte D para cobertura de medicinas.
Parte A: es el seguro de hospital. Cubre la hospitalización, así como la atención en un centro de enfermería, cuidados de hospicio y atención médica a domicilio.
Dentro de los servicios cubiertos por los centros de atención, se tienen:
Parte B de Medicare: es el seguro Médico.
La cobertura está condicionada a ciertos servicios de doctores, asistencia ambulatoria, suministros médicos y servicios de prevención.
La atención medica incluye:
Parte C o Medicare Advantage: es una alternativa a Medicare original (parte A y B)
Se trata de planes de salud privados, autorizados por Medicare. Es la segunda opción de cobertura cuando estas en edad para inscribirte en Medicare, y brinda los beneficios de hospitales, doctores, medicinas y beneficios adicionales, todo en una sola tarjeta.
Los beneficios de los planes de Medicare Advantage pueden variar entre uno y otro, existen planes que, por ejemplo, también cubren:
Parte D de Medicare: es la cobertura de Medicinas
En esta cobertura se incluyen las medicinas recetadas para tratamientos de enfermedades crónicas, como por ejemplo las cardíacas. Así como también cubre los medicamentos que se deban consumir por período cortos, como los antibióticos.
En el mercado de la salud se manejan varios conceptos que ayudan a identificar procesos, condiciones, coberturas y/o límites de los diferentes beneficios por cada plan de seguro.
Es importante familiarizarse con todos, porque cada uno explica o describe las implicaciones a nivel de compromisos de pagos, tanto por la aseguranza como por cada uno de los beneficiarios.
La Pirma es s la mensualidad que se le paga a Medicare o a un plan de seguro privado.
En el caso de Medicare, establece las primas en función a los límites de ingresos de acuerdo a las declaraciones individuales o conjuntas. Determinando los montos ajustados de las primas correspondientes a la Parte B y a la Parte D de Medicare.
Esta mensualidad, no responde a un monto fijo, puede variar cada año de acuerdo a los ajustes de los ingresos límites.
Antes de elegir un plan de salud, es importante poder proyectar los ingresos anuales disponibles para los gastos de desembolso médicos vs. los gastos de cuidado de la salud anuales promedio.
Existen planes de salud con primas bajas, sin embargo, no necesariamente ofrecen cobertura hasta que se haya pagado el desembolso por una parte significativa de gastos médicos. En contraparte, existen planes con primas más altas, pero con una cobertura de gastos médicos mayor.
El deducible, significa que tú vas a pagar el costo del servicio, antes de que empiece el beneficio. En el mercado de la salud, puede referirse al monto que pagas por servicios médicos o medicamentos, antes de que el plan de seguros empiece a compartir el valor de los servicios cubiertos.
Por ejemplo. si tu deducible es de $300 y la visita al doctor cuesta $300, tú vas a tener que gastar esos dólares hasta llegar a este deducible.
En otras palabras, tú eres responsable de los costos del servicio médico u hospitalario hasta llegar a este deducible, es la cantidad de dinero que tú tienes que gastar de tu bolsillo antes que empiecen tus beneficios, los descuentos o todo lo que te ofrezca el seguro.
En otras palabras, básicamente el deducible va a determinar hasta cuánto dinero tú vas a tener que gastar antes que los beneficios de tu póliza o de tu aseguranza empiecen, ya sea si tienes una aseguranza del mercado de salud, si tienes una aseguranza de Medicare, o de plan de medicinas, por lo general, los planes de Medicare, no todos. tienen un deducible de $0, que es totalmente diferente.
Se trata del costo del servicio en dólares, como, por ejemplo, lo que se paga por asistir al doctor o por un examen médico.
Es una cantidad fija que se paga por un servicio médico cubierto, después de haber pagado su deducible.
Los montos a cancelar por copago, pueden variar de acuerdo al servicio, no es lo mismo el copago por medicinas, que el copago por laboratorio.
Los planes con copago más alto, por lo general son aquellos de prima baja y viceversa, los de primas altas, tienen copagos bajos.
El Coseguro se refiere al costo del servicio en porcentaje, a diferencia de del Copago que se refiere a una cantidad fija.
Después de haber pagado el deducible, se pueden presentar escenarios como el de que Medicare pague el 80% de los gastos de hospitalización, y el usuario paga el 20%, es decir, que el Copago es el porcentaje que corresponde pagar de un beneficio.
En inglés, es el Maximum out of pocket, que es igual al límite de gasto anual antes de que la aseguranza inicia con los beneficios.
La mayoría de los planes de Medicare Advantage tienen un techo de gastos, que es la cantidad máxima que gastará en atención médica en un año determinado luego de allí, el plan pagará el 100% de sus beneficios de atención médica hasta el inicio del próximo año del plan.
Debido a que los planes Medicare Advantage son administrados por compañías privadas, cada
compañía puede establecer sus propios costos y cada plan estará sujeto llamado límite máximo de
gastos.
El MOOP es exclusivo de los planes Medicare Advantage. Medicare Original no tiene este tipo de límite: siempre pagará copagos y coseguros si solo tiene las Partes A y B de Medicare.
Reúne varios planes de salud privados, que ofrecen las compañías de seguro autorizadas por Medicare, para presentar una alternativa al Medicare Original.
Los planes de Medicare Advantage incluyen la parte A, parte B y generalmente, la parte D. Pueden ofrecer beneficios adicionales no son cubiertos por Medicare Original.
Mientras que los beneficiarios de Medicare tradicional, pueden ver a cualquier médico que acepte Medicare, los beneficiarios de los planes de Medicare Advantage se deben restringir a una red de médicos y/o proveedores de salud.
Medicare Advantage, también conocido como la parte C de Medicare, abarca planes que ofrecen beneficios adicionales que no cubre el Medicare Original, como, por ejemplo, la visión, audición y cuidado dental.
Es un seguro de salud privado complementario de Medicare Original (A y B), que ayuda a cubrir los costos que Medicare no cubre.
Estos planes están diseñados para complementar la cobertura de Medicare y ayudar a los beneficiarios a pagar los gastos de su bolsillo, como deducibles y copagos.
El Seguro Suplementario de Medicare es diferente de Medicare Advantage. Se puede tener un Plan Medicare Advantage o un Plan Suplementario de Medicare, pero no ambos al mismo tiempo.
Es importante destacar que Medigap solo es compatible con Medicare Original (Partes A y B). No se puede combinar con Medicare Advantage (Parte C). Para poder adquirir un plan de Medigap, generalmente debes estar inscrito en Medicare Parte B.
Planes de Medicare Suplementario o Medigap
Están estandarizados y se identifican por letras, del Plan A al Plan N. Cada plan ofrece un conjunto específico de beneficios, y todas las compañías de seguros deben ofrecer los mismos beneficios para cada plan específico. Sin embargo, los costos pueden variar entre las compañías de seguros.
Es importante tener en cuenta que la disponibilidad de estos planes puede variar según el estado y las compañías de seguros. Además, algunos planes Medigap pueden no estar disponibles para nuevos beneficiarios debido a cambios en la legislación.
Es recomendable investigar y comparar los planes disponibles en tu área antes de elegir el más adecuado para tus necesidades.
Obamacare, Medicare y Seguro Social son tres programas de seguro de salud en los Estados Unidos, cada uno con características y objetivos diferentes. A continuación, las diferencias entre ellos:
Obamacare (Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio o ACA):
Obamacare es una ley de reforma del sistema de salud implementada en 2010. Su objetivo principal es expandir el acceso a la atención médica y mejorar la calidad de la misma. Obamacare estableció los Mercados de Seguros de Salud (también conocidos como intercambios) donde las personas pueden comprar planes de seguro de salud privados.
También proporciona subsidios y créditos fiscales para ayudar a las personas y familias de ingresos bajos y moderados a pagar sus primas de seguro. Además, la ley prohíbe a las compañías de seguros negar la cobertura o aumentar las primas debido a condiciones médicas preexistentes.
Medicare:
Medicare es un programa de seguro de salud administrado por el gobierno federal que brinda cobertura a personas mayores de 65 años, algunas personas menores de 65 años con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal. Medicare se divide en varias partes:
Seguro Social:
El Seguro Social es un programa de seguridad social en los Estados Unidos que brinda beneficios económicos a personas elegibles, incluyendo la jubilación, la discapacidad y los beneficios de sobrevivientes.
El Seguro Social se financia a través de los impuestos de nómina de los trabajadores y se utiliza para proporcionar ingresos a los beneficiarios elegibles cuando alcanzan la edad de jubilación, se incapacitan o en caso de fallecimiento de un cónyuge o padre que haya trabajado y contribuido al programa.
En resumen, Obamacare es una ley de reforma del sistema de salud que establece intercambios de seguros de salud y subsidios para ayudar a las personas a obtener cobertura, mientras que Medicare es un programa de seguro de salud para personas mayores y discapacitadas administrado por el gobierno federal.
El Seguro Social, por otro lado, es un programa de seguridad social que proporciona beneficios económicos a personas elegibles, incluyendo la jubilación, la discapacidad y los beneficios de sobrevivientes.
Planes de Organización para el Mantenimiento de la Salud.
El HMO es uno de los planes de Medicare Advantage que por lo general que generalmente brinda el servicio médico por médicos, otros proveedores de la salud u hospitales dentro de la red de su de plan, excepto las situaciones de cuidado de emergencia o casos de urgencia.
Por red se conoce al grupo de doctores, hospitales y demás proveedores o instalaciones médicas, que contratan con un plan para brindar sus servicios.
Por lo general, este plan requiere que el beneficiario obtenga un referido de su médico de cabecera para cuidados o tratamientos especiales.
Si el beneficiario requiere cobertura de medicamentos, deberá evaluar entre las alternativas y elegir el plan que le brinde las medicinas que necesita.
Plan HMO con opción de Punto de Servicio.
Este tipo de plan podría permitir ampliar la cobertura fuera de la red, es decir, que pueda recibir atención de médicos que estén fuera de la red establecida, pagando un Copago o Coseguro más alto.
La cobertura permite combinar los tipos de atención, dentro y fuera de la red, a cambio del pago de una prima más alta que un Plan HMO.
Planes de Organización de Proveedor Preferido.
Son planes de Medicare Advantage que ofrecen una red de médicos y hospitales, sin embargo, los beneficiarios también pueden ser atendidos por médicos o proveedores que no estén dentro de la red.
Este tipo de plan tiene un costo más alto y cubre los cuidados de emergencia, así como las medicinas siempre y cuando elija el plan que ofrezca las que se requieren.
Los beneficiarios de este plan no están condicionados a ser referidos para atención de especialistas.
Planes Privados de Pago por Servicio.
Estos planes permiten la atención con cualquier médico o proveedor aprobado por Medicare, así como en cualquier hospital que acepte el pago por parte de este plan. Por lo general, los planes PFFS tienen una red de médicos y/o proveedores de la salud, sin embargo, permiten que los beneficiarios puedan ser atendidos por los que estén fuera de esa red, a cambio de pagar una prima más alta.
No todos los planes PFFS cubre medicamentos recetados, por lo que es importante considerar la inscripción en la Parte D de Medicare, si el plan que haya elegido no incluye medicinas.
Queda a discreción de los médicos, hospitales y proveedores que no pertenecen a la red, si prestan el servicio o no, a pesar de que ya eran pacientes. Asimismo, existen proveedores de la red que pueden aceptar o prestar el servicio así no hayan sido pacientes previamente.
Este plan cubre de igual manera los casos de emergencia o cuidados de urgencia.
Planes para Necesidades Especiales.
Son tipos de planes de Medicare Advantage creados para atender necesidades de salud específicas, como, por ejemplo, a personas que presentan algún tipo de enfermedad que requiera ciertas atenciones médicas especializadas. También entran en este grupo los beneficiarios de Medicaid.
Estos planes generalmente adaptan los beneficios, proveedores y formularios de medicamentos para satisfacer necesidades especiales.
Son tipos de planes HMO, PPO o HMOPOS y cubren los mismos beneficios de la Parte A y la Parte B de Medicare, sin embargo, también podrían cubrir servicios adicionales para los grupos especiales que padezcan de enfermedades graves o crónicas. Cubriendo además la parte de medicinas (Parte D de Medicare).
Son 3 tipos de SNP:
Cuenta de Ahorros Médicos de Medicare.
Los planes MSA, no necesariamente tienen una red de médicos o prestadores de servicio de la salud, y son los combinan un plan de seguro de deducible alto con una cuenta de ahorros médicos que el beneficiario destine para realizar los pagos de sus atenciones médicas.
Si se elije un plan MSA, se debe tener en cuenta que no cubre medicamentos, por lo que corresponde inscribirse en el plan de medicinas recetadas.
Se considera 2 partes:
Ofrecemos más Opciones
No ofrecemos todos los planes disponibles en su zona. Actualmente representamos al menos a 4 organizaciones que ofrecen al menos 10 productos en su zona. Póngase en contacto con Medicare.gov, 1-800-MEDICARE o con su Programa Estatal de Seguros de Salud (SHIP) local para obtener información sobre todas sus opciones.
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